Terapia zajęciowa na rzecz osób starszych – role, szanse i perspektywy

Niniejszy artykuł stanowi krótką prezentację tradycyjnych oraz współczesnych praktyk i obszarów terapii zajęciowej, poszerzających się obecnie zakresów i ról współczesnej terapii w kontekście pracy z osobami starszymi. Wskazuję także na dokonujący się proces profesjonalizacji zawodu terapeuty w Polsce, możliwości stosowania nowych technik i narzędzi, a także rosnący poziom autonomii terapeuty pracującego z seniorami. Następnie omawiam możliwości włączania terapii w różne formy wspierania aktywności, partycypacji i dobrostanu jej beneficjentów.

Tekst: Michał Szyszka

W Polsce od wielu lat obserwujemy bardzo niską dostępność terapii zajęciowej na rzecz osób starszych, a także wsparcia samych specjalistów pracujących z seniorami. Brakuje dostępu m.in. do specjalistycznej literatury, szkoleń, popularyzacji nowych metod i narzędzi, sprzętu i specjalistycznych materiałów. W mojej opinii nadzieję na zmianę tej sytuacji można wiązać z profesjonalizacją zawodu, a zwłaszcza z kształceniem terapeutów na studiach wyższych, a nie policealnym, jak to się działo do tej pory.

Terapia zajęciowa, mimo długiej i bogatej tradycji, dopiero od niedawna wpisuje się w wymiar, który może być określany jako profesjonalizacja. Niezwykle istotne jest upowszechnianie dobrych praktyk terapii zajęciowej i dostępności jej jako „usługi” na rzecz osób starszych – nie tylko w domach pomocy społecznej, klubach seniora czy innych zinstytucjonalizowanych ośrodkach wsparcia, ale także w szpitalach, ośrodkach rehabilitacyjnych, a przede wszystkim w środowiskach klientów, co bezpośrednio przekłada się na możliwości właściwego wsparcia, edukacji, rehabilitacji oraz promowania uczestnictwa w różnych wymiarach życia społecznego osób starszych.

Jednocześnie trzeba zauważyć, że terapia zajęciowa staje się obecnie dziedziną interdyscyplinarną i kreatywną – poszerzają się metody i narzędzia pracy, zakres kooperacji z innymi profesjami czy działań w zespole. Oprócz tradycyjnych technik obejmować ona może zarówno twórcze i konstruktywne wypełnianie wolnego czasu seniorom, motywowanie ich do aktywności, promowanie samodzielności, adaptację przestrzeni i sprzętów adekwatnie do potrzeb osób starszych, jak i wielopłaszczyznowe działania rehabilitacyjne, lecznicze i kompensacyjne w przypadku schorzeń, chorób i niedomagań. Trzeba też zwrócić uwagę na wciąż zmieniające się zadania terapii zajęciowej i poszerzający się katalog możliwości w pracy z osobami starszymi i chorującymi.

Pojęcie terapii wskazuje na jej „międzyobszarowość”, połączenie nauk i działań medycznych oraz społecznych. Z kolei pojęcie terapia zajęciowa wyprowadzamy od greckich therapeía (służba, pielęgnowanie, posługa) oraz érgon (trud, praca, wysiłek, wykonywanie czynności). Jak czytamy w encyklopedii pedagogicznej: „w wąskim znaczeniu terapia zajęciowa […] odnosi się do wyspecjalizowanych form rehabilitacji, przyjmujących postać zajęć w pracowniach ceramicznych, rzeźbiarskich, tkackich itp.”¹.
Aby zrozumieć szanse i perspektywy związane z upowszechnianiem terapii zajęciowej, warto zestawić tradycyjne oraz obecne rozumienia tej dyscypliny. Klasyczne rozumienie – i do dziś szeroko funkcjonujące – wprowadziła w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku Kazimiera Milanowska. Według niej terapia zajęciowa obejmuje zbiór praktyk łączących określone czynności o charakterze zajęć fizycznych lub umysłowych, które powinny być zalecone przez lekarza,  a prowadzone przez fachowców w danej dziedzinie. Cel zajęć skupia się wokół przywrócenia choremu sprawności psychofizycznej, ew. jej podtrzymania.
Z tradycyjnym, medycznym, rozumieniem terapii zajęciowej utrwalił się szereg stereotypów, m.in. powiązanie z osobami niepełnosprawnymi oraz chorymi psychicznie, a także z arteterapią, czyli terapią przez sztukę i działania artystyczne. Te uproszczenia korespondują z obecnymi w Polsce modelami organizacyjnymi m.in. ze względu na stworzone w latach dziewięćdziesiątych – a do dziś sprawnie funkcjonujące – ramy instytucjonalne systemu pomocy i wsparcia społecznego oraz mechanizmy finansowania instytucji prowadzących terapię zajęciową. Ułatwiło to powstawanie i prosperowanie warsztatów terapii zajęciowej.
Obecnie najszersza grupa terapeutów zajęciowych zatrudniona jest jednak nie w domach pomocy społecznej, klubach seniora czy innych ośrodkach wsparcia dla osób starszych – co mogłoby przekładać się na jakość życia beneficjentów – lecz w warsztatach terapii zajęciowej oraz środowiskowych domach samopomocy. Niestety, niemal w ogóle nie funkcjonuje w Polsce ergoterapia środowiskowa ani oparta o model kontraktowanych usług (jak np. asystentura społeczna). Można zatem stwierdzić, że mamy do czynienia z instytucjonalizacją terapii zajęciowej i „scementowaniem” jej z konkretnymi instytucjami i działaniami (por. tradycyjne metody i techniki pracy). Z kolei w krajach zachodnich dokonuje się procesu deinstytucjonalizacji TZ – zwłaszcza w kontekście pracy z seniorami – i upowszechnia się inne rozwiązania.
Można uogólnić, że w tradycyjnym rozumieniu terapia zajęciowa w dużej mierze skupiała się na aranżowaniu zajęć – stwarzaniu możliwości wykonywania przez osoby starsze konkretnych działań o wymiarze terapeutycznym (np. biblioterapia, origami, malarstwo, decoupage). Z kolei w rozwiązaniach przyjętych obecnie – i popularnych na Zachodzie – wysiłki terapeuty koncentrują się na zwykłych zajęciach, typowych czynnościach wykonywanych przez pacjenta.
Terapia zajęciowa coraz częściej opiera się na założeniu, że zwykłe, typowe zajęcia – jak czynności dnia codziennego, czynności samoobsługowe, praca, zabawa, hobby, rekreacja itp. – mają działanie regeneracyjne oraz normalizujące². Celem procesu terapeutycznego, obejmującego m.in. diagnozowanie, planowanie, negocjowanie celów, interwencję, adaptację oraz ewaluację, jest pomoc beneficjentowi – w tym przypadku osobie starszej dotkniętej typowymi problemami i schorzeniami wieku – w osiągnięciu maksymalnego poziomu sprawności, zadowolenia i niezależności. Można wskazać następujące aspekty codziennej pracy terapeuty: edukowanie, poprawa sprawności pacjenta, pomoc w przełamywaniu barier, dostosowaniu się do zmian czy w pełnieniu różnorodnych ról społecznych, a także rozwijanie umiejętności, których poziom uległ obniżeniu w wyniku wieku, choroby, wypadku, niepełnosprawności. Działania te mogą dać satysfakcję, ale także przyczynić się do podniesienia poziomu samodzielności oraz poprawy poczucia własnej wartości osoby starszej.

Według WFOT – Światowej Federacji Terapeutów Zajęciowych – terapia ta definiowana jest jako „profesja skoncentrowana na promowaniu zdrowia i dobrostanu klienta poprzez odpowiedni dobór zajęć. W obszarze głównych celów terapii zajęciowej leży umożliwianie klientom partycypacji w aktywnościach dnia codziennego. Terapeuta osiąga te cele poprzez pracę z klientami oraz pracę w ich otoczeniu, aby zwiększać ich możliwości do angażowania się w te zajęcia, które leżą w obszarach ich chęci, potrzeb lub oczekiwań.  Zadania te realizowane są poprzez dostosowywanie narzędzi, modyfikowanie lub dostosowywanie samych zajęć oraz środowiska w celu wzmocnienia zaangażowania klienta”3. Dla ukazania kontekstu tej definicji oraz istoty działań terapeutycznych konieczne jest odniesienie się do rozumienia terminu zajęcie (occupation). Przywołam tu następującą definicję: „to grupa aktywności, które charakteryzują się osobistym oraz społeczno-kulturowym znaczeniem, które umożliwiają partycypowanie w różnych wymiarach funkcjonowania społeczności” 4. Zajęcia w tym rozumieniu mogą zostać podzielone na trzy grupy: związane z samoobsługą (toaleta, sprzątanie, przygotowywanie i spożywanie posiłków), produktywnością (edukacja, szkolenie, praca – w przypadku osób starszych będzie to np. wsparcie edukacji ustawicznej i incydentalnej) oraz wypoczynkiem i spędzaniem wolnego czasu (kategoria ta obejmuje hobby, rekreację, nawiązywanie kontaktów i więzi społecznych, co jest szczególnie istotne w kontekście osób w wieku senioralnym).

Terapia zajęciowa, jak już wspomniałem, w nowej – otwartej – formule odgrywa bardzo istotną rolę w profilaktyce, opiece, wsparciu i promowaniu uczestnictwa w życiu społecznym osób starszych. Jest ona interdyscyplinarna, co zwiększa jej szansę na uzupełnienie takich obszarów zabezpieczenia społecznego, jak pomoc i integracja społeczna, opieka zdrowotna, poradnictwo specjalistyczne, rehabilitacja medyczna i społeczna oraz aktywizacja osób starszych. Terapeuci zajęciowi kształceni na poziomie akademickim posiadają kwalifikacje do pracy w różnorodnych instytucjach, w tym w szpitalach i placówkach opieki medycznej, zakładach rehabilitacyjnych, ośrodkach wsparcia, a także w środowiskach osób starszych. Interwencji terapeutycznej może wymagać każdy rodzaj problemu lub dysfunkcji, nie tylko fizycznej i psychicznej, ale także społecznej.
Pomoc terapeuty zajęciowego jest potrzebna w państwach Europy Zachodniej m.in. w przypadku depresji, uzależnienia, problemów w uczeniu się, dysfunkcji uwagi i koordynacji, a także schorzeń typu udar, choroba onkologiczna, wiek starczy, choroby i dysfunkcje narządów ruchu etc. Podstawą jest założenie, że możliwość zaangażowania beneficjenta jest jednym z podstawowych bodźców terapeutycznych, a jednocześnie jednym z celów planowanej i prowadzonej interwencji. Jak już wskazywano, terapia zajęciowa, utożsamiana z ergoterapią, jako profesja zorientowana na promowanie oraz wspieranie zdrowia i dobrego samopoczucia, dąży nie tylko poprawy dobrostanu (well being) klientów, ale i pełnienia różnych ról społecznych, jak najszerszego uczestnictwa w czynnościach dnia codziennego związanych z samoobsługą, a także spędzaniem czasu wolnego i rozwijaniem relacji społecznych. W terapii na rzecz osób starszych takie zajęcia, jak powtarzane wykonywanie odpowiednio dobranych czynności (np. pranie, sprzątanie, przygotowywanie posiłków, zakupy, aktywna rozrywka, zabawa, kontakty ze środowiskiem) mają bardzo istotne działanie regeneracyjne oraz normalizujące. Stają się zatem istotnym obszarem wzmacniania.

Należy wymienić dwa wymiary działania w terapii zajęciowej zorientowanej na osoby starsze: terapia przez zajęcie oraz terapia do zajęcia. Terapia przez zajęcie wykorzystuje różnorodne ćwiczenia, przede wszystkim manualne, których wykonywanie w odpowiedni sposób, w konkretnych odstępach czasu może poprawić lub utrzymywać pewne określone sprawności. Na przykład regularne wykonywanie czynności manualnych przy użyciu odpowiedniego oprogramowania komputerowego, które sprawia beneficjentowi terapii przyjemność, daje satysfakcję, ma usprawnić małą motorykę (np. dłonie, nadgarstki), przywrócić lub podtrzymywać sprawność psychoruchową. Terapia przez zajęcie wykorzystuje różnorodne metody i techniki – mogą to być metody projekcyjne – omawianie wybranych zdjęć czy obrazów jako ćwiczenie pamięci lub koncentracji, zabawy polisensoryczne, arteterapia: malowanie, rysunek, ceramika, decoupage lub prace ogrodowe (horikulturoterapia). Działania terapeuty zajęciowego wspomagają proces leczenia poprzez właściwie dobraną aktywność, która ma poprawić funkcjonowanie uczestników terapii w odpowiednich obszarach. Terapeuci starają się uatrakcyjnić zajęcia dla klienta, wprowadzają m.in. zajęcia taneczne. Ponadto również edukuje uczestnika, np. zachęca go, aby dbał o samopoczucie, zdrowie czy podejmował decyzje, które mają wpływ na funkcjonalną niezależność.
Drugą wskazaną kategorią jest terapia do zajęcia. Polega ona na wykorzystywaniu różnorodnych technik, zaplanowanych koordynowanych czynności i ich sekwencji wykonywanych, aby osiągnąć konkretne, wcześniej ustalone z terapeutą, cele. Mogą one być różnorodne – np. osiągnięcie samodzielności w poruszaniu się, własnoręczne przygotowywanie posiłków, zaplanowanie i realizacja zakupów, umiejętność nawiązywania i podtrzymywania relacji społecznych czy funkcjonowania w grupie itd. W terapii do zajęcia klient-senior uczony jest krok po kroku wykonywania danej czynności poprzez sekwencje działań często różnorodnych, lecz połączonych wspólnym celem.

Zajęcie (occupation) w tym kontekście rozumiane jest w sposób kompleksowy i odnosi się głównie do jednego z trzech obszarów – czynności dnia codziennego, pracy/produktywności oraz konstruktywnego (np. aktywnego) spędzania wolnego czasu. Jako przykłady można wymienić umiejętność funkcjonowania w społeczeństwie, nawiązywania relacji, wykonywania instrumentalnych czynności dnia codziennego jak samodzielne ubieranie się, mycie, sprzątanie, jedzenie, wychodzenie z domu, uczęszczanie na zorganizowane zajęcia, regularna aktywność fizyczna, przełamywanie barier w interakcjach międzyludzkich itp. Zajęcia są każdorazowo postrzegane jako działania, które mają istotne znaczenie, celowe w życiu seniora, a ich osiąganie jest dla niego znaczące (meaningfull) w wymiarze osobistym lub socjokulturowym – w kontekście funkcjonowania, osiągania właściwego samopoczucia, poszerzania kompetencji, rozwijania relacji społecznych. Można podać przykład roli terapeuty zajęciowego – w systemie brytyjskim – pracującego w szpitalu z osobą po wypadku (m.in. po wylewie) w konfrontacji z rolami zawodowymi lekarza, pielęgniarki oraz pracownika rehabilitacji. Zadaniem lekarza jest leczenie, pielęgniarki dbałość o funkcje somatyczne oraz higienę, rehabilitanta praca nad motoryką, a terapeuta zajęciowy wpisuje się w model ko-terapeuty – prowadzącego i uzupełniającego działania z zakresu rehabilitacji, zabezpieczenia dobrostanu, wzmacniania i usprawniania. Cele te realizuje poprzez instruktaż, motywowanie, edukowanie, a przede wszystkim towarzyszenie – codzienne regularne wspólnie wykonywane ćwiczenia. Mają one doprowadzić do samodzielności pacjenta, zwłaszcza w wykonywaniu prostych czynności dnia codziennego, a także rozwoju komunikacji z bliższym i dalszym środowiskiem. Terapeuta zajęciowy w takim przypadku współpracuje z innymi specjalistami oraz spędza czas z pacjentem – kształci go i przysposabia, pilnuje odpowiedniego wykonywania czynności, dostarcza narzędzia, dobiera lub projektuje np. ortezy), co ma ogromne znaczenie rehabilitacyjne.
Innym wartym przywołania przykładem będzie współpraca terapeuty zajęciowego z klientem oraz jego najbliższą rodziną bezpośrednio w ich środowisku – miejscu zamieszkania. Tak ukierunkowana praktyka umożliwia odpowiednią diagnozę funkcjonowania, lokalizowanie i likwidację barier, optymalizację wykonywanych czynności oraz odpowiedni instruktaż (klienta i opiekunów). Wiąże się to z ewentualnymi adaptacjami projektowanymi przez terapeutę na rzecz lepszego funkcjonowania klienta w swoim naturalnym środowisku.
Ważną rolą terapeuty jest także konsultowanie i doradztwo. Pracując z osobami starszymi lub z chorymi na demencję, terapeuta jest w stanie umożliwić – poprzez odpowiednie porady i dostarczenie narzędzi – wiele różnych form aktywności, poszerzyć repertuar codziennych czynności, urozmaicić formy spędzania wolnego czasu itp. Kolejną możliwością pracy w środowisku, wypełniającą bardzo często poważną lukę w systemie poradnictwa specjalistycznego i pomocy społecznej, jest edukowanie rodzin i opiekunów osób starszych. Często najbliższe środowisko nie ma możliwości, aby dotrzeć do wiedzy fachowej, a nawet prostych rozwiązań, które dla specjalisty mogą być niemal oczywiste. Takie pozornie błahe działania mogą się okazać bardzo ważne i pomocne – np. rady odnoszące się do montażu uchwytów czy poręczy, dostarczenie narzędzi lub udogodnień, odpowiednie oznakowanie sprzętów (w przypadku osób z barierami w komunikacji lub z demencją), a także pomoc i instruktaż we wprowadzaniu klienta w aktywności środowiska, co ma wymiar zarówno rehabilitacyjny, jak i integracyjny.
Omawiając problematykę terapii zajęciowej na rzecz osób starszych, należy także wskazać zasadę, jaką jest praktyka zorientowana na klienta. Client centered practice (CCP) została przyjęta przez większość organizacji branżowych jako uniwersalne podejście w procesach terapeutycznych i rehabilitacji, na której powinno się opierać wsparcie. Podejście to zakłada pełne otwarcie na klienta, przyjęcie jego perspektywy, analizę potrzeb i zasobów, a także dostarczenie adekwatnego wsparcia w trzech wskazanych obszarach: samoobsługi, produktywności (edukacji) oraz spędzania wolnego czasu.
Zewnętrzna pomoc (asystentura, rehabilitacja, terapia) stanowi rodzaj wzmocnienia pomagającego klientowi podejmować decyzje, uświadamiać potrzeby oraz samodzielnie osiągać cele. Ponadto CCP zakłada dobieranie, organizowanie oraz prowadzenie działań ze ścisłym uwzględnieniem potrzeb klienta (osoby starszej) oraz jego otoczenia w ważnych dla nich kontekstach. Chodzi o dobór działań i aktywności ważnych (meaningful), celowych i znaczących (purposeful), osiągalnych (achievable, realistic). W każdym przypadku to odbiorca terapii ustala cele oraz strategie interwencji, ma też możliwość dokonania wyboru spośród proponowanych rodzajów, technik i metod, a interwencja dobierana jest pod kątem celów istotnych dla klienta i jego dobrostanu. Ta perspektywa zakłada koncentrację na potrzebach i zasobach, które wiążą się z wykonywaniem określonych czynności, nie tylko na deficytach czy chorobie. Zgodnie z CCP, konkretne oczekiwania i potrzeby osoby starszej są najistotniejsze w planowaniu kierunku i rodzaju wsparcia. Przykładem realizacji tej idei w lokalnej praktyce może być terapia zajęciowa stosowana w wielu domach pomocy społecznej oraz instytucjach długoterminowej opieki. Na szeroką skalę stosuje się tu różnorodne, dobierane do potrzeb, zainteresowań oraz możliwości metody i techniki z trzech obszarów: arteterapii, ergoterapii oraz socjoterapii i rehabilitacji.

Podsumowując, specyfika współczesnej terapii zajęciowej opiera się o szczególne postulaty jak kreatywność, komunikatywność, umiejętności obserwacji, stosowanie narzędzi diagnostycznych, stałe poszukiwania rozwiązań i optymalnych możliwości interwencyjnych – także nowatorskich i nieszablonowych. Terapeuta musi posiadać i wykorzystywać wiedzę z różnych dziedzin naukowych, m.in. psychologii, pedagogiki, patologii, rehabilitacji, ergonomii czy sztuki. Do jego zadań należą np. poradnictwo, coaching, facylitacja, edukowanie, instruowanie, a także koordynacja z lokalną siecią instytucji oraz nadzorowanie pracy środowisk klientów. Wyjątkowość pracy terapeuty zobowiązuje go do nieustannego zapoznawania się z różnymi metodami, podejściami i rozwiązaniami, a także zbliża go do – jakże trudnego i wymagającego zawodu – pracownika socjalnego. O ile jednak praca socjalna została szeroko dostrzeżona na szczeblach polityki społecznej, a jej rozwój i profesjonalizacja doczekały się szerokiego wsparcia i subsydiowania (głównie w ramach programów unijnych), o tyle terapia zajęciowa dopiero oczekuje na upowszechnienie i taki status. Wpisana strategicznie w wymiary i płaszczyzny lokalnych polityk społecznych, obejmująca działania z zakresu wsparcia i poradnictwa, umożliwia znacznie szersze pola aktywności, a jednocześnie podwyższenie efektywności podejmowanych działań. Terapia zajęciowa, z uwagi na swą skuteczność i relatywnie niskie koszty, powinna być dostępna w znacznie większym zakresie, głównie dla osób starszych. Jedynie wtedy może ona przyczynić się do promowania zdrowia, a także do dobrostanu, samodzielności i włączania osób starszych w różne wymiary życia społecznego.