Tekst: Rafał Bakalaczyk
Polityka zdrowotna Polski nie jest przygotowana do zapewnienia opieki osobom starszym – tak można podsumować wyniki kontroli Najwyższej Izby Kontroli o leczeniu geriatrycznym z 2015 roku.
Starzenie się społeczeństw stanowi wyzwanie dla polityki zdrowotnej. Prowadzi do zwiększenia potrzeb zdrowotnych, a tym samym wysokości nakładów oraz ich podziału. Zmniejsza się liczba chorób zakaźnych na rzecz chorób neurodegeneracyjnych i przewlekłych niezakaźnych. Starzenie się ludności stanowi także wyzwanie dla organizacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, starszy pacjent bowiem wymaga nieco innego sposobu leczenia i opieki w ramach służby zdrowia. Rodzima polityka zdrowotna w niedostatecznym stopniu zdaje się to uwzględniać, a ścieżka diagnozowania i leczenia chorób, na które zapadają osoby starsze, często przebiega nie do końca zgodnie z nowoczesnymi standardami w opiece medycznej wobec osób sędziwych.
Przychodzi starszy człowiek do lekarza…
W Polsce proces leczenia osób starszych wygląda w uproszczeniu tak: pacjent najpierw udaje się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który kieruje go do odpowiednich specjalistów. Z uwagi na to, że osoby starsze nierzadko cierpią na wiele chorób czy dolegliwości jednocześnie, otrzymują skierowanie do różnych specjalistów, z których każdy leczy ich w ramach swojej specjalizacji. Tymczasem bardziej skuteczną i per saldo mniej kosztowną formą zapewnienia opieki medycznej osobom starszym jest geriatria. W założeniach powinna ona zapewniać starszym pacjentom całościową opiekę interdyscyplinarnego zespołu specjalistów. Oczywiście niezbędny jest jednak system opieki geriatrycznej, z odpowiednio wykwalifikowanymi kadrami, poradniami geriatrycznymi, oddziałami dziennymi i oddziałami szpitalnymi, działający wraz z instytucjami pomocy społecznej i opieką świadczoną w domu przez przedstawicieli najbliższego otoczenia. W Polsce takiego zintegrowanego systemu nie ma, a lista zaniedbań jest długa, poczynając od niedoborów specjalistów geriatrów przez ograniczoną liczbę poradni geriatrycznych czy oddziałów i łóżek szpitalnych po wciąż dość słabo zintegrowany system opieki zdrowotnej z pozamedycznym otoczeniem.
Geriatria – to się opłaca!
Co ciekawe, braki te utrzymują się od lat, choć wiadomo, że rozwój geriatrii zwiększa zarówno skuteczność leczenia osoby w starszym wieku, jak i efektywność ekonomiczną z punktu widzenia służby zdrowia. Najwyższa Izba Kontroli postanowiła zestawić roczne koszty leczenia grupy pacjentów 60+, których leczono na oddziałach geriatrycznych, z kosztami leczenia na oddziale chorób wewnętrznych. Prześledzenie historii pacjentów z dziesięcioma najczęściej występującymi schorzeniami, leczonymi na oddziale geriatrii, z historią osób mających te same jednostki chorobowe, ale przebywających na oddziale chorób wewnętrznych, pokazało, że średni roczny koszt wszystkich świadczeń udzielonych pacjentowi z tej drugiej grupy okazał się o 1380 zł wyższy niż w przypadku pacjentów z oddziałów geriatrycznych. Do tego wyższy okazał się także roczny koszt przyjmowanych leków – o ponad 12,6% w roku 2011 i 10% w 2013 roku. Z czego mogły wyniknąć te różnice? Autorzy tłumaczą to następująco: pacjent geriatryczny otrzymuje kompleksową i bardziej adekwatną do wieku i schorzeń diagnozę, a następnie terapię. Program dalszego leczenia jest lepiej dobrany, przez co pacjent nie musi tak często korzystać z dalszej pomocy lekarzy w poradniach specjalistycznych czy wracać na szpitalny oddział. Może też odstawić część leków. Nie ma też niebezpieczeństwa, że leki, które bierze, mogą wchodzić ze sobą w szkodliwe interakcje. Krótko mówiąc, rozwój geriatrii po prostu się opłaca i państwu, i instytucjom realizującym politykę zdrowotną. Sprzyja bowiem bardziej racjonalnemu gospodarowaniu funduszami zdrowotnymi, które – zwłaszcza w dobie starzenia się społeczeństw – muszą zaspokoić coraz większe potrzeby.
Dotkliwe braki kadrowe
Niestety, w Polsce mamy poważne braki lekarzy geriatrów, choć trzeba przyznać, że w ostatnim czasie zaczęły powoli zachodzić zmiany na lepsze. W czerwcu 2014 roku Ministerstwo Zdrowia zatwierdziło nowe programy specjalizacyjne, co może się przyczynić do zwiększenia liczby lekarzy geriatrów. W sierpniu 2014 roku liczba geriatrów czynnych zawodowo wynosiła 321 osób, w trakcie kształcenia – 119. Porównanie tych liczb do liczby mieszkańców w wieku 65+ daje bardzo niski wskaźnik, zwłaszcza na tle innych krajów europejskich (zob. tabela).
Liczba czynnych zawodowo geriatrów w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców w wieku 65+
| Polska | Czechy | Słowacja | Belgia | Niemcy | Wielka Brytania | Hiszpania | Dania | Szwecja | |
| Liczba geriatrów | 0,16 | 1,2 | 2,6 | 1,7 | 1,1 | 0,8 | 1,3 | 2 | 4,2 |
Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie materiału prof. K. Wieczorowskiej-Tobis z panelu ekspertów, Warszawa, 25.04.2014, cyt. za: Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym, NIK, Warszawa 2015, s. 9 (www.nik.gov.pl/plik/id,8319,vp,10379.pdf).
Jak wynika z tabeli, liczba polskich geriatrów przypadających na liczbę mieszkańców w wieku 65+ była istotnie niższa nie tylko od przodujących pod tym względem krajów skandynawskich, ale także naszych południowych sąsiadów (kilka razy niższa w Czechach i kilkanaście razy niższa na Słowacji). Na tym jednak nie kończą się niedostatki rodzimej geriatrii. Polskę cechuje także skromna baza łóżek geriatrycznych. Jak ustaliła Najwyższa Izba Kontroli, te nieliczne są przeważnie częścią nie oddziałów geriatrycznych, ale innych, choćby internistycznych. Niewielka i rozproszona baza łóżek geriatrycznych nie pozostaje bez wpływu na możliwości kształcenia lekarzy w tej specjalizacji. Z kolei niska wycena procedur geriatrycznych uniemożliwia rozwój łóżek geriatrycznych. I koło się zamyka.
Ministerialne zaniedbania
Najwyższa Izba Kontroli postanowiła przyjrzeć się bliżej geriatrii i ocenić działalność odpowiedzialnych za nią instytucji państwa. Ewaluacji poddano więc: 1) Ministerstwo Zdrowia i jego politykę zdrowotną wobec osób starszych oraz kształcenie kadry medycznej w tym zakresie; 2) Narodowy Fundusz Zdrowia w zakresie wyceny, planowania i finansowania świadczeń oraz dostępu do świadczeń przez osoby w podeszłym wieku; 3) podmioty świadczeniodawców pod kątem organizacji procesu udzielania świadczeń osobom starszym i prawidłowości realizacji umów zawartych z NFZ, jak również współpracy z innymi podmiotami ( w tym opieki społecznej).
Negatywnie oceniono działalność Ministerstwa Zdrowia, przede wszystkim za niewprowadzenie ogólnodostępnego systemu opieki medycznej dla osób starszych. Ministerstwo nie oceniło w badanym okresie dostępności świadczeń w zakresie geriatrii, a przynajmniej nie przedstawiło dokumentów (mimo że było do tego zobowiązane) o dokonaniu takiej oceny. Bez diagnozy dostępności geriatrii w relacji do potrzeb społecznych trudno będzie prowadzić rozsądną politykę w tym zakresie. Ministerstwo nie przedstawiło też wskaźnika pożądanej liczby specjalistów w poszczególnych specjalnościach, w tym w geriatrii, w odniesieniu do liczby mieszkańców. Trudno więc stwierdzić, czy i na ile ich liczba jest wystarczająca. Pozytywnie natomiast należy ocenić przyjęcie programów specjalizacyjnych, które mogą zwiększyć liczbę lekarzy specjalistów, aczkolwiek – jak czytamy w raporcie – mimo wzrostu liczba specjalistów w analizowanym okresie była niewystarczająca. W dodatku, jak pokazała kontrola, część z nich nie pracuje w wykształconej specjalizacji – geriatrii. Jest to efekt niskiej wyceny świadczeń geriatrycznych, niedoborów łóżek geriatrycznych i przez to niewielkiej liczby oddziałów, w których specjaliści tej dziedziny mogą pracować.
Warto przy tej okazji wspomnieć o realizowanym przez Ministerstwo Zdrowia Projekcie Systemowym pt. „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej”, współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Zdaniem Najwyższej Izby Kontroli wskazane byłoby prowadzenie wykładów z geriatrii jako zajęć specjalizacyjnych dla studentów medycyny, które dotąd były nieobowiązkowe. Z kolei zajęcia praktyczne w tym zakresie oferowała mniej niż połowa uczelni.
Problem ze standardami
Innym zaniedbaniem jest brak rozporządzenia określającego standardy postępowania w opiece geriatrycznej. Wprawdzie zostały one przygotowane przez Zespół do spraw Geriatrii/Gerontologii jeszcze w 2007 roku, ale opublikowano je jedynie w kwartalniku „Gerontologia”. Standardy wskazują, jak powinna być zorganizowana opieka nad pacjentami w podeszłym wieku, poczynając od poradni geriatrycznej przez szpitalny oddział geriatryczny aż po jego opuszczenie przez pacjenta. W standardach opisano także Całościową Ocenę Geriatryczną, dzięki której możliwe jest skuteczne rozpoznanie problemów, a następnie leczenie starszych pacjentów. Choć Ocena została wprowadzona do leczenia szpitalnego z 2012 roku, w kontrolowanym okresie skorzystało z niej niecałe 15% pacjentów, dla których była przeznaczona. Zdaniem NIK geriatria jest na tyle ważna w starzejącym społeczeństwie, że takie standardy powinny być wpisane do powszechnego prawa w drodze ministerialnego rozporządzenia.
Dostęp ograniczony i zróżnicowany
Z kolei NFZ nie określił warunków finansowania opieki medycznej odrębnie dla starszych pacjentów, co zdaniem NIK ogranicza dostęp tych pacjentów do korzystania z adekwatnej do potrzeb opieki. Mimo że Fundusz zakontraktował więcej świadczeń w zakresie geriatrii, rzeczywisty do nich dostęp się pogorszył (w latach 2011–2014 wzrosła liczba oczekujących na wizytę, jak też wydłużył się czas oczekiwania na nią, natomiast zmalała liczba geriatrycznych poradni i oddziałów, gdzie pacjentów przyjmowano bez kolejki). Zauważalne są też terytorialne nierówności w dostępie do świadczeń (różnica między województwami w wartości realizowanych świadczeń z zakresu geriatrii sięga nawet paru tysięcy procent!). Szczególnie dramatycznie pod tym względem wyglądała sytuacja w województwie warmińsko-mazurskim, gdzie w okresie przeprowadzenia kontroli nie działała ani jedna poradnia geriatryczna oraz ani jeden oddział. Żaden lekarz geriatria nie udzielał też świadczeń na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
***
Polityka państwa w zakresie opieki geriatrycznej wymaga przebudowy i dalszego rozwoju. Potrzebna jest jej wyższa wycena, która by motywowała do intensyfikacji opieki geriatrycznej, a lekarze geriatrzy mieliby większe szanse na pracę w wyuczonej specjalizacji. Być może również kolejni adepci nauk medycznych poszliby tą ścieżką specjalizacyjną. Jest to pożądane tym bardziej, że liczba pacjentów w podeszłym wieku będzie rosła, a budżet służby zdrowia znajdzie się pod presją racjonalizacji. Jak pokazały jednak ustalenia NIK, finansowanie i organizowanie opieki geriatrycznej można potraktować nie jako kolejny koszt, ale inwestycję, która się opłaca. Zwiększa bowiem szanse na bardziej całościowe i adekwatne do potrzeb, a przez to skuteczne leczenie oraz ogranicza koszty przyszłej hospitalizacji, wreszcie pomoże optymalizować wydatki na leki dla osób starszych. Ważne są, jak pokazał omawiany raport, nie tylko dostęp do leczenia – w tej chwili bardzo ograniczony i zróżnicowany terytorialnie – ale także odpowiednie standardy jakości opieki geriatrycznej, ku czemu bodźcem mogłoby być przyjęcie w drodze rozporządzenia przygotowanych już standardów opieki geriatrycznej wraz z wykorzystaniem tzw. Całościowej Oceny Geriatrycznej. Należy też pamiętać, że przygotowując służbę zdrowia na leczenie gwałtownie starzejącego się społeczeństwa, nie wystarczy rozwijać geriatrii. Potrzebne są szkolenia w zakresie kompetencji medycznych i społecznych personelu służby zdrowia pod kątem współpracy ze starszym pacjentem, a także tworzenie mostów między instytucjami służby zdrowia a otoczeniem społecznym, w którym żyje starsza osoba.
Rafał Bakalarczyk – absolwent Instytutu Polityki Społecznej i studiów III stopnia z nauk o polityce publicznej na Uniwersytecie Warszawskim. Działacz społeczny i badacz polityki społecznej, zwłaszcza w obszarze gerontologii społecznej, polityki senioralnej, opieki długoterminowej i systemu wsparcia rodzin z osobami niepełnosprawnymi. Od lat aktywnie wspiera ruch opiekunów niepełnosprawnych osób dorosłych. Autor wielu artykułów w prasie ogólnodostępnej i specjalistycznej o tematyce społecznej.